Nombre (Requerido):

Apellido (Requerido):

Género: SeleccioneMasculinoFemenino

DUI (sin guión -)(Requerido):

Fecha de nacimiento:

Email:

Teléfono Fijo:

Teléfono Celular:

Dirección:

Ciudad:

Departamento:

Tarjeta Profesional:

Universidad:

Profesión: SeleccioneMedicinaEnfermeríaTerapia RespiratoriaFisio TerapiaOtra

Por favor indíquenos cual: Si selecciono otra en el campo profesión

Especialidad: SeleccioneMedicina crítica/Cuidados IntensivosOtra

Por favor indíquenos cual: Si selecciono otra en el campo especialidad

Información Laboral

A continuación le solicitamos información de su estado laboral actual, en caso de que no este laborando por favor rellenar los campos obligatorios con N/A.

Entidades donde labora:

Cargo:

Dirección:

Ciudad:

Email:

¿Su desempeño en el área de cuidados intensivos es permanente? SINO

Nombre del coordinador: de UCI en la cuál labora

No. Camas Adultos:

No. Camas Pediatría:

No. Camas Neonatales:

Entrenamiento

Tiempo de entrenamiento:

Institución:

Ciudad:

País:

Anexos

A continuación deberá adjuntar los documentos requeridos para la membresia seleccionada, estos serán evaluados por el comité de admisiones para su aceptación. Los documentos a adjuntar preferiblemente que sean en formato pdf y que no supere el peso de 10Mb. En el campo título profesional se debe adjuntar el diploma o acta de grado u homologación en caso de ser título extranjero. Si usted seleccionó el tipo de membresía como asociado residente es indispensable que adjunte la carta de su institución que indique que usted es residente o fellow con la fecha de inicio y finalización del programa.

Foto:

Curriculum Vitae:

DUI:

Título Profesional:

Título de Especialista en Cuidado Intesivo:

Trabajo de Investigación:

Constancia de maestrías:

Constancia de Alta especialidad:

PhD o cualquier otro atestado:

Título de Especialista:

Certificación Residentes y Fellow: Constancia universitaria con fecha de inicio y fin del programa

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